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第22章 第二十二案 堵住的肺

“自己的女兒不過就是腿骨折，怎么會過幾天就死了呢？”

夏曉曦練習(xí)跆拳道已經(jīng)三年了，她一直認(rèn)為這是一項(xiàng)最好的減肥和強(qiáng)身健體的運(yùn)動。所以，這三年來，她不懈練習(xí)，漸漸地愛上了這項(xiàng)運(yùn)動。

夏曉曦不僅每周會去跆拳道館練習(xí)兩次，而且平時(shí)也會和親朋好友炫耀自己的“武技”。這一天上午，夏曉曦給自己的姐妹表演下劈，可沒想到劈下來的時(shí)候，腳跟撞擊到了水泥臺階。因?yàn)橛昧^猛，只聽“咔嚓”一聲，夏曉曦的小腿脛骨、腓骨雙雙骨折。小腿失去了骨骼的支撐，形成了一個(gè)“假關(guān)節(jié)”。場面慘不忍睹，夏曉曦也頓時(shí)因?yàn)閯×姨弁炊沟胤瓭L。夏曉曦的姐妹幾乎被嚇傻了，趕緊打了120請求救助。

經(jīng)過醫(yī)院診斷，夏曉曦是右腿脛腓骨粉碎性骨折。醫(yī)院對夏曉曦的右腿進(jìn)行了手術(shù)切開內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后進(jìn)行了石膏外固定。

按照醫(yī)院的要求，夏曉曦在恢復(fù)過程中是需要持續(xù)治療的，但是夏曉曦是一個(gè)非常剛愎自用的人。既然已經(jīng)都固定好了，還要繼續(xù)住院，那不是浪費(fèi)錢嗎？在夏曉曦的反復(fù)要求之下，醫(yī)院同意她出院回家休養(yǎng)。

夏曉曦的丈夫很心疼她，要求她必須臥床休養(yǎng)，自己承擔(dān)了全部的家務(wù)活。時(shí)間一點(diǎn)點(diǎn)過去，不知不覺就已經(jīng)半個(gè)月了。夏曉曦最開始的疼感已經(jīng)慢慢消失，內(nèi)心也隨之躁動了起來。

“我要下去走走了。”夏曉曦向丈夫提了意見。

“不行。”丈夫說，“傷筋動骨一百天，還沒好呢。”

“我已經(jīng)不疼了，我覺得我能走了。”夏曉曦說。

丈夫知道自己拗不過執(zhí)拗的夏曉曦，只能順著她的性子來了。

夏曉曦高興地跳下床，已經(jīng)半個(gè)月沒有下床了，她感覺自己又能重新跑起來了。可能是年輕恢復(fù)得快，夏曉曦甚至可以在沒有幫助的情況下，自行行走了。

“‘水逆’過去了嗎？”夏曉曦興奮地問自己。

可是，沒運(yùn)動一會兒，夏曉曦突然覺得自己不太對勁。

在她的丈夫看來，夏曉曦突然坐在了凳子上，瞪著雙眼，一副驚恐的表情。

“你怎么了？”丈夫嚇壞了。

夏曉曦此時(shí)已經(jīng)不能說話了，出現(xiàn)了明顯的呼吸困難的表現(xiàn)，并且咳出來兩口血。不一會兒夏曉曦就暈厥了。

丈夫嚇傻了，顫抖著撥通了120。

可惜的是，在醫(yī)生抵達(dá)的時(shí)候，夏曉曦早已沒有了生命體征。

自己的女兒不過就是摔斷了腿，怎么會死亡呢？夏父、夏母悲痛欲絕，也絕對不相信夏曉曦丈夫的話，執(zhí)意報(bào)了案。

聶之軒在現(xiàn)場勘查和尸表檢驗(yàn)以后，詢問了夏曉曦死亡之前的過程，基本上心里有數(shù)了。但是鑒于死者父母的堅(jiān)決要求，聶之軒還是對尸體進(jìn)行了解剖檢驗(yàn)。

因?yàn)橛辛饲捌诘念A(yù)估，法醫(yī)的尸檢工作做得很有針對性。他們對夏曉曦的心臟進(jìn)行了原位剪開，從右心室剪到肺動脈，果真不出所料，在肺動脈的根部發(fā)現(xiàn)了栓子。

既然發(fā)現(xiàn)了栓子，聶之軒之前的推測基本已經(jīng)得到了印證。但是為了使證據(jù)更加充分，聶之軒對夏曉曦的右腿也進(jìn)行了解剖。從她的髂靜脈開始，一直往下剪，終于找到了一條長長的堵塞了靜脈的血栓。

證據(jù)充分，法醫(yī)出具了“下肢損傷形成血栓導(dǎo)致肺血栓栓塞死亡”的結(jié)論。

夏曉曦死于一場意外。

案情x剖析

肺栓塞死

這是一種比較特殊、發(fā)生概率不大的死亡方式。它被法醫(yī)們稱為肺栓塞死。

肺栓塞（pulmonary embolism，pe），也稱肺動脈栓塞，是由內(nèi)源性或外源性的栓子堵塞肺動脈主干或分支，引起肺循環(huán)障礙的臨床表現(xiàn)和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞綜合、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞是最常見的肺栓塞類型，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，上述的案例就是肺血栓栓塞。

肺血栓栓塞有很多種成因，但是比較常見的就是在肢體損傷，尤其是下肢損傷后，深靜脈內(nèi)膜損傷，導(dǎo)致血液堆積。同時(shí)，因?yàn)樽陨硌焊吣隣顟B(tài)，加之長期臥床，血流動力學(xué)發(fā)生改變，最終在深靜脈形成血栓栓子。在血栓栓子形成到一定程度后，如若因?yàn)橥蝗贿\(yùn)動等因素導(dǎo)致栓子的部分脫落，栓子會隨血液流回心臟，栓塞肺動脈而導(dǎo)致呼吸困難、咯血、暈厥等一系列癥狀，嚴(yán)重的可以導(dǎo)致猝死。

判定這種死因，要有三個(gè)重要的因素支撐：一是深靜脈的內(nèi)膜損傷，二是自身原因?qū)е碌难焊吣隣顟B(tài)，三是血流動力學(xué)發(fā)生變化。因此，肺血栓栓塞的發(fā)生，不僅要有外部條件，還要有內(nèi)部條件，它的發(fā)生是一種小概率事件。所以有肢體骨折的同學(xué)們不必過分擔(dān)心，只要在醫(yī)生的指導(dǎo)下治療，并沒那么容易出現(xiàn)肺血栓栓塞。

在肺栓塞的定義中我們說到，肺血栓栓塞是肺栓塞主要的類型，在法醫(yī)學(xué)實(shí)踐中也會遇到很多其他的栓塞類型。

比如，以前有兩部大熱的電視劇，一部是《羋月傳》，另一部是《大秦帝國》。這兩部電視劇里都提到了一段故事：秦武王嬴蕩舉鼎身亡。秦武王究竟為何會死亡呢？電視劇里沒有交代清楚。

根據(jù)史書記載，故事發(fā)生在秦武王四年（前307年）八月的一天，當(dāng)天秦武王與孟說比賽舉“龍文赤鼎”，結(jié)果秦武王失手，導(dǎo)致兩眼出血，脛骨折斷。到了晚上，他就氣絕而亡，年僅23歲。

從這個(gè)故事可以得知，秦武王當(dāng)時(shí)非常年輕，死亡的原因是脛骨折斷，死亡的時(shí)間不是當(dāng)時(shí)，也不是過了好多天，而是當(dāng)天晚上。

我們知道，即便以當(dāng)時(shí)的醫(yī)療技術(shù)，脛骨骨折也不至于讓人在幾個(gè)時(shí)辰之內(nèi)就氣絕身亡。所以，我認(rèn)為，他的死亡原因可能就是現(xiàn)代法醫(yī)所說的“肺動脈脂肪栓塞”。

和我們這期的案例一樣，死因也是肺栓塞，只是栓子不同而已。我們這期的案例中，當(dāng)事人自身形成了血栓，血栓脫落后導(dǎo)致肺栓塞而死亡，這是需要一定時(shí)間和條件的。而秦武王之死，是發(fā)生在幾個(gè)時(shí)辰之內(nèi)的，沒有足夠的時(shí)間去形成血栓，所以他的死因是脛骨折斷之后，深部靜脈發(fā)生了破裂，富含脂肪組織的長骨骨折，然后骨髓內(nèi)的脂肪入血，形成脂肪栓子，從而導(dǎo)致死亡。這種死亡的發(fā)作比肺血栓栓塞要快。

脂肪栓塞不僅僅見于長骨骨折，有時(shí)其他創(chuàng)傷也會導(dǎo)致脂肪組織進(jìn)入大的靜脈，比如隆胸手術(shù)就有這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)。

和血栓栓塞、脂肪栓塞一樣，空氣栓塞有的時(shí)候也會在法醫(yī)學(xué)實(shí)踐中出現(xiàn)。醫(yī)學(xué)生在進(jìn)行動物實(shí)驗(yàn)的時(shí)候，有時(shí)會在兔子的耳緣靜脈注射空氣從而處死兔子。這個(gè)操作，其實(shí)就是人為地造成兔子的肺栓塞。

肺栓塞這種死因比較隱蔽，如果不進(jìn)行預(yù)判，法醫(yī)就有可能漏檢。這也是法醫(yī)尸檢之前要進(jìn)行預(yù)判和準(zhǔn)備的一個(gè)原因。

在了解案情、尸表情況之后，法醫(yī)會預(yù)判死者有可能死于肺栓塞。在解剖的過程中，如果考慮死者死于肺血栓栓塞，法醫(yī)就會在原位剪開死者的心臟，這樣更容易發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致肺血栓栓塞的栓子。同時(shí)還要在有可能形成栓子的深靜脈處進(jìn)行解剖，從而找到血栓形成的源頭。如果懷疑是空氣栓塞，法醫(yī)會進(jìn)行“空氣栓塞”實(shí)驗(yàn)，在解剖的時(shí)候觀察死者右心內(nèi)的氣泡，從而確定死者的死因。

自救x小劇場

小白：“師父，這一期的安全課我來講吧。”

聶之軒：“好的，你說說看。”

小白：“下肢骨折要注意肺栓塞，最好就預(yù)防一下不要下肢骨折，比如舉鼎什么的就不要去做了。然后，萬一骨折了，那就把如何防范肺栓塞交給醫(yī)生吧。醫(yī)生會教你怎么預(yù)防，遵醫(yī)囑就好了。”

聶之軒：“……其實(shí)，你說的不錯，似乎也只能這樣了，只是舉鼎這個(gè)有點(diǎn)夸張，你得能先找得到鼎才行。不過，并不是說只有下肢損傷后才會發(fā)生肺栓塞。坐長途汽車或者長途飛機(jī)的時(shí)候，又或是駕駛員長時(shí)間駕駛的情況下，也是有可能發(fā)生肺栓塞的。雖然是小概率，但是也應(yīng)該有所預(yù)防。”

小白：“知道了，知道了，如果是久坐的話，沒事不妨站一站、動一動吧。”